临床及门诊经常遇到胶质瘤术后需要鉴别复发或者坏死,目前比较重要的影像学检查是磁共振灌注成像(PWI)和磁共振波谱分析(MRS)。当然,这二项检查也不全能鉴别,还需要结合临床病情进展过程。
临床门诊经常能见到肢体乏力或者痴呆表现的患者,起初收治神经内科,拍片子(CT或MR)发现一侧或者双侧硬膜下血肿,多数这类病人可以追溯问到近期有过头部外伤史。一般这类患者多以老年人常见,头部外伤后首先可以看到硬膜下积液,如不注意一二个月后部分可以进展为慢性硬膜下血肿。CT表现为右侧半球等密度信号,将右侧半球压迫到左侧,右侧脑组织表面脑沟脑回显示不清,同时左侧显示为硬膜下积液。如果血肿不多,容易从CT片子上漏诊,这需要MR进一步检查MR显示的就很清楚了,右侧半球硬膜下血肿了。这种慢性硬膜下血肿一般多数显示信号均匀,可以钻孔清洗血肿解决。
门诊经常有发现颅内蛛网膜囊肿的患者,多数属于无意发现。一般临床无明显症状,好比头痛和癫痫,一般不需要处理。当蛛网膜囊肿局部形成占位,压迫周边脑组织,并有相应的症状,如头痛和癫痫。可考虑手术治疗。早期一般行囊肿开窗造瘘术,但术后发现短期效果尚可,之后很快会再次形成囊肿压迫,目前临床多主张采用局部分流缓解囊液对于周边脑组织的压迫,从而解除症状。特别强调的是常见的开窗造瘘术,术后可能因为囊液放空太快或过多从而引起脑出血。并且局部手术创伤比囊腔分流大。采用囊腔分流手术,可见局部仅切开弧形小切口,钻孔不到一厘米,将分流管置入囊腔内,再从皮下置入腹腔。总体手术创伤小于常规开窗造瘘术。并且因为分流泵可以控制囊液排空速度,不会引起局部放液过快从而发生的颅内出血等。且由于有分流泵控制持续的引流,囊腔很少会复发,长期效果明显优于开窗造瘘术。
临床中多数慢性硬膜下血肿钻孔清洗血肿可以解决。但少数需要开颅清除血肿。这就需要术前做头颅MR明确血肿是否信号不均质。术前CT可以看到左侧大脑半球表面血肿密度不均匀,有高有低,需要做核磁进一步明确。核磁显示左侧大脑半球表面血肿信号不均匀,考虑有固态的血块存在,钻孔可能无法清洗满意,这时可以考虑开颅清除血肿。
男 16岁。系“行走不稳2月,症状加重十天伴言语不清”入院,入院CT及MR提示四脑室占位伴急性梗阻性脑积水。入院查体:神志清楚,精神略差,颈略亢,双眼向下凝视。闭目难立征(+)。术前头颅CT可见脑室扩大前角变钝,脑室前四周CSF渗出呈晕状低密度,脑沟变浅 (图1),室间孔水平脑室宽度与颅骨内板间比值达到0.27(重度脑积水比值> 0.23)。增强T1像可见四脑室有均匀强化肿瘤,堵塞四脑室(图2)。图1.术前CT提示松果体占位,脑积水明显伴双侧侧脑室额、颞及枕角广泛渗出图2.术前MR平扫+增强像。T2像可见脑室周围渗出明显,增强像可见松果体较均匀强化病灶图3.左图:术后3天复查CT显示脑室缩小,但侧脑室枕角可见积血右图:术后7天复查CT显示脑室明显缩小,脑室积血消散图4.分流术后Y刀治疗松果体肿瘤基本消失
上篇说到,蛛网膜囊肿临床很常见,门诊经常见到无意发现的患者,青少年居多,有的是头部受伤后检查头颅CT发现,有的是局部颅骨凸起异常发现,还有就是有临床症状如癫痫或者头痛头昏等,来门诊咨询。临床病例中还能
由于门诊及临床很常见这类蛛网膜囊肿,不少比例是外伤或其他原因无意发现。在此特别要强调的是,如有明显相关的癫痫或头痛等症状,需要进一步来门诊或住院检查确定有无手术指征。介绍一些临床遇到的相关病例。例1: